Образец больничного листа

Используемая на территории РФ форма листа нетрудоспособности утверждена 01.07.2011 г., и в текущем году изменений не произошло. Образец больничного листа 2020 г. выглядит так:

В связи с серьезным статусом этого медицинского документа, который используется и как юридический, и как финансовый, сохраняются и особые требования по его заполнению.

Бланк листа нетрудоспособности

Бланк, на котором выдается больничный лист в 2020 г. — это двухсторонний цветной полиграфический продукт с несколькими степенями защиты, адаптированный под считывание информации специальной машиной. Помимо многослойного сетчатого фона и водяных знаков, для защиты используются также уникальный 12-значный штрих-код и бинарный пин-код.

Лицевая сторона бланка предназначена для заполнения, оборотная содержит необходимую справочную информацию и инструкцию для заполняющих. Особые требования по занесению информации изложены в приказе Минзравсоцразвития №624н от 29.06.2011 и предписывают:

использование перьевой, гелиевой или капиллярной ручки с чернилами черного цвета;
занесение данных пациента печатными буквами (допускается использование печатного устройства);
размещение букв и цифр строго в границах отведенных ячеек.

Перечисленные требования по оформлению больничного листа обеспечивают безошибочное считывание информации и удобство ее хранения. Их нарушение может привести к задержкам или отказам по выплатам положенной компенсации из ФСС.

Больничный лист: образец заполнения 2020

Лицевая сторона бланка содержит два раздела — для заполнения со стороны медицинского учреждения и со стороны работодателя. Если документ является первичным, он имеет собственный номер; при оформлении дубликата указывается номера первичного листа нетрудоспособности.

До передачи в руки пациента заполнение больничного листа выполняет лечащий врач, который заносит в бланк следующие данные:

полную информацию о выдающем документ медучреждении, включая ОГРН;
персональные данные пациента, при выдаче больничного по уходу за родственником — данные больного;
название организации, для которой выдается документ (место трудоустройства пациента);
период нетрудоспособности, разбитый по интервалам;
имя и подпись врача и дату выдачи.